Wzór wniosku B4
zmiana licencji 
(zmiana pojazdu samochodowego).

Strona Stowarzyszenia

STRONA GŁÓWNA   SPIS
 
Wypełnia BOTM

Nr wniosku

Data przyjęcia

B4
Pieczęć przedsiębiorcy

 

Załącznik do wniosku z dnia  
           
 zmianę licencji na
wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego poprzez zmianę

pojazdu samochodowego wskazanego w wykazie numerów rejestracyjnych bez zwiększania liczby pojazdów samochodowych

A. Wypełnić te pola gdy wniosek dotyczy pojazdu samochodowego wskazanego na ważnej licencji (koncesji) udzielonej przed 1 stycznia 2002 r. (jeżeli wniosek dotyczy licencji wydanej po 31 grudnia 2001 r. wypełnić pola w pkt.B)

Wnoszę o zmianę licencji (koncesji) 
nr blankietu
     
     

wydanej/ych dnia:

     
     
 
poprzez zmianę pojazdu/ów samochodowego/ych 
o nr rejestracyjnym
     
     
na

pojazdy samochodowe
o nr rejestracyjnych
wskazane w formularzu A1
     
     

Należy starannie wypełnić formularz A1 wskazując nowe pojazdy, które powinny być objęte licencją po dokonaniu jej zmiany

 

B. wypełnić tylko gdy wniosek dotyczy pojazdu samochodowego objętego licencją udzieloną po 31 grudnia 2001 r. (według nowego wzoru)

Wnoszę o zmianę licencji nr
 

wydanej dnia

 
poprzez zmianę, w wykazie 
nr rejestracyjnych, pojazdu/ów
samochodowego/ych
o numerze/ach rejestracyjnych
       
       
na
pojazdy samochodowe 
o nr rejestracyjnych
wykazane w formularzu A1
       
       

Należy starannie wypełnić formularz A1 wskazując nowe pojazdy, które powinny być objęte licencją po dokonaniu jej zmiany

C. Jednocześnie wnoszę o wydanie:

- wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji
- wypisów ze zmienionego w powyższy sposób wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych
Do anulowania wskazuje niżej wymienione wypisy z licencji/blankiety koncesji*) oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych **):
Nr wypisu z licencji/
blankietu koncesji *)
Wydanego dnia   Nr wypisu z wykazu nr rejestracyjnych **) Wydanego dnia
         
         
         
         
         
         
 

Podpis/y  uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy

*) niepotrzebne skreślić  
**) dotyczy tylko posiadaczy licencji udzielonych po 31 grudnia 2001 r.

wykaz wzorów


Ó Copyright by PSM S.C. 2002 r.
Wszelkie prawa zastrzeżone - All Rights Reserved