Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
B4 |
|
|
Pieczęć przedsiębiorcy
|
|
Załącznik do
wniosku z dnia |
|
zmianę
licencji na |
wykonywanie
międzynarodowego transportu drogowego poprzez zmianę |
pojazdu
samochodowego wskazanego w wykazie numerów rejestracyjnych bez
zwiększania liczby pojazdów samochodowych |
A.
Wypełnić te pola gdy wniosek
dotyczy pojazdu samochodowego wskazanego na ważnej licencji (koncesji)
udzielonej przed 1 stycznia 2002 r. (jeżeli wniosek dotyczy licencji
wydanej po 31 grudnia 2001 r. wypełnić pola w pkt.B)
Wnoszę o zmianę licencji
(koncesji)
nr blankietu |
|
wydanej/ych dnia: |
|
poprzez zmianę pojazdu/ów
samochodowego/ych
o nr rejestracyjnym |
|
na |
|
pojazdy samochodowe
o nr rejestracyjnych
wskazane w formularzu A1 |
|
Należy
starannie wypełnić formularz A1 wskazując nowe pojazdy, które
powinny być objęte licencją po dokonaniu jej zmiany |
B.
wypełnić tylko gdy wniosek
dotyczy pojazdu samochodowego objętego licencją udzieloną po 31 grudnia
2001 r. (według nowego wzoru)
Wnoszę o zmianę licencji
nr |
|
wydanej dnia |
|
poprzez zmianę, w
wykazie
nr rejestracyjnych, pojazdu/ów
samochodowego/ych
o numerze/ach rejestracyjnych |
|
na |
|
pojazdy samochodowe
o nr rejestracyjnych
wykazane w formularzu A1 |
|
Należy
starannie wypełnić formularz A1 wskazując
nowe pojazdy, które powinny być objęte licencją po dokonaniu jej
zmiany |
C. Jednocześnie wnoszę o
wydanie:
- wypisów ze
zmienionej w powyższy sposób licencji |
- wypisów ze
zmienionego w powyższy sposób wykazu nr rejestracyjnych pojazdów
samochodowych |
Do anulowania wskazuje niżej
wymienione wypisy z licencji/blankiety koncesji*) oraz wypisy z wykazu
nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych **):
|
Nr wypisu z licencji/
blankietu koncesji *) |
Wydanego dnia |
|
Nr wypisu z wykazu nr
rejestracyjnych **) |
Wydanego dnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis/y uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy |
|
*)
niepotrzebne skreślić
**) dotyczy tylko posiadaczy licencji udzielonych po 31 grudnia 2001 r.
|