Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
C1 |
|
|
|
Pieczęć przedsiębiorcy przejmującego
uprawnienia licencyjne
|
Pieczęć przedsiębiorcy przenoszącego
licencję
|
|
Załącznik do wniosku z
dnia |
|
o
przeniesienie uprawnień z |
licencji
na międzynarodowy transport drogowy na podstawie art. 13 ust. 2
pkt 2 |
ustawy z dnia 6
września 2001 r. o transporcie drogowym
/Dz. U. Nr 125, poz. 1371/: |
A. Wnosimy
o przeniesienie uprawnień z licencji wydanej1:
1. |
|
2. |
|
|
Do dnia 31
grudnia 2001 r. |
|
Po dniu 1
stycznia 2002 r. |
B. Poprzez przystąpienie
do dotychczasowego składu nowego wspólnika
1. |
|
|
|
|
|
|
Przekształceniem |
|
Podziałem |
|
Połączeniem |
2.3 |
|
|
|
|
|
a/ |
|
|
|
b/ |
|
|
w całości |
|
|
|
w części |
z siedzibą
w: |
Kod pocztowy: |
|
- |
|
|
Miejscowość,
ulica, nr domu |
|
Posiadającego
następujące nr NIP, KRS i REGON: |
NR NIP : |
|
NR KRS : |
|
NR REGON : |
|
C.
Wnosimy o przeniesienie uprawnień w następującej
części4:
(UWAGA:
w rubryce A wpisać obszar ważności
posługując się oznaczeniami z licencji, której dotyczy wniosek;
w rubryce B wpisać liczbę pojazdów, którymi
wykonywany ma być i był przewóz w tym obszarze;
w rubryce C wpisać inne dane w miarę potrzeb np. d.m.c. - o
ile była oznaczona na licencji objętej wnioskiem ) |
D. Oświadczenia przedsiębiorcy
przejmującego uprawnienia:
należy starannie wypełnić
formularz A1 |
|
- Jednocześnie wnoszę o wydanie5:
|
|
wypisów ze
zmienionej w powyższy sposób licencji |
|
wypisów z wykazu numerów
rejestracyjnych pojazdów samochodowych |
|
Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
E. Oświadczam/y,
że zostałem/liśmy poinformowany/i, iż warunkiem przeniesienia uprawnień
licencyjnych jest zdanie blankietu/ów licencji podlegającej/ych
przeniesieniu oraz wypisu/ówn z tej licencji.
F. Oświadczenie przedsiębiorcy
przenoszącego uprawnienia6:
Do anulowania wskazuję
niżej wymienione wypisy z licencji / blankiety koncesji7
oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych8: |
Nr
wypisu z licencji / blankietu koncesji9 |
Wydanego
dnia |
|
Nr
wypisu z wykazu nr rejestracyjnych10 |
Wydanego
dnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. Decyzję
o przeniesieniu uprawnień licencyjnych11: |
1. |
a/ |
|
b/ |
|
|
odbiorę w BOTM |
|
Proszę przesłać pocztą: |
|
|
|
Dotychczasowemu
posiadaczowi licencji |
|
Przejmującemu licencję |
2. |
|
Do odbioru decyzji o
przeniesieniu uprawnień upoważniamy12: |
|
|
Imię i nazwisko:
............................................................................. |
|
Opłata
skarbowa
15 zł od
pełnomocnictwa |
|
Adres:
........................................................................................... |
|
Seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość: .......................... |
|
Podpis/y osób
uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przenoszącego
uprawnienia - potwierdzone notarialnie lub złożone w obecności
pracownika BOTM |
|
|
Podpis/y osób uprawnionych
do działania w imieniu przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia |
1 - Należy wpisać datę
wydania licencji zgodną z datą widniejącą na blankiecie licencji
posiadanym przez przedsiębiorcę.
2 - Jeżeli w części A zaznaczono kwadrat w poz. 1, a wniosek dotyczy więcej
niż jednej licencji wydanych do 31 grudnia 2001 r., należy w tym polu
wpisać wszystkie numery blankietów licencji objętych wnioskiem.
3 - Jeżeli w części A zaznaczono Kwadrat w poz. 1 - należy w części B
poz. 2 skreślić kwadrat pod lit. a/ (skreślenie kwadraty pod lit. b/
skutkuje nieprawidłowym wypełnieniem formularza - strona na podstawie art.
63 §
2 k.p.a.
zostanie wezwana do
sprecyzowania żądania).
Jeżeli w części A zaznaczono kwadrat w poz. 2 - należy w części B w
poz. 2 skreślić kwadrat pod lit. a/ lub b/, zależnie od tego czy
uprawnienia z licencji mają zostać przeniesione na innego przedsiębiorcę
w całości lub w części.
4 - Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy w części B w poz. 2 skreślono
kwadrat pod lit. b/.
5 - Należy skreślić jeden lub oba kwadraty (przedsiębiorcom prowadzącym
przewozy w zakresie przewozu osób nie są wydawane odpisy z wykazu nr rejestracyjnych).
6 - Należy wypełnić, jeśli w poz. B pkt 2 skreślono kwadrat pod lit.
b/.
7 - Niepotrzebne skreślić.
8 - Nie wskazuję się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
9 - Niepotrzebne skreślić.
10 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
11- Należy wypełnić w przypadku nie wypełnienia pkt 2.
12 - Wypełnianie tej rubryki nie jest obowiązkowe.
|